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舒尼替尼|索坦 sunitinib (Sutent®)

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舒尼替尼|索坦 sunitinib (Sutent®)说明书
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药物： 舒尼替尼|索坦 sunitinib (Sutent®)
印度官方价格参考：

印度索坦

索坦25mg：30500卢比（约3450元人民币）
中国上市情况： 索坦已上市
靶点： PDGFR(PDGFRα和PDGFRβ),VEGFR(VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3),FLT-3, CSF-1R,kit和ret
治疗：
1）索坦用于甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST）
2）索坦用于不能手术的晚期肾细胞癌（RCC）
3) 索坦用于不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成年患者。索坦作为一线治疗的经验有限。
参考用法用量：
索坦治疗胃肠间质瘤和晚期肾细胞癌的索坦推荐剂量是50mg，每日一次，口服，服药4周，停药2周(4/2给药方案)。
索坦对于胰腺神经内分泌瘤，索坦推荐剂量为37.5mg，口服，每日一次，连续服药，无停药期。
索坦与食物同服或不同服均可。
不良反应： 索坦最常见的不良反应（≥20%）是疲劳、乏力、发热、腹泻、恶心、粘膜炎/口腔炎、呕吐、消化不良、腹痛、便秘、高血压、外周水肿、皮疹、手足综合征、皮肤褪色、皮肤干燥、毛发颜色改变、味觉改变、头痛、背痛、关节疼痛、肢端疼痛、咳嗽、呼吸困难、厌食和出血。




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舒尼替尼|索坦 sunitinib (Sutent®)说明书
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索坦：

索坦Sutent（苹果酸舒尼替尼胶囊Sunitinib Malate Capsules），索坦由辉瑞公司生产，是一种口服的小分子多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂(receptor tyrosine kinase inhibitor ,rTKI)。索坦具有抑制肿瘤血管生成和抗肿瘤细胞生长的多重作用。索坦发挥抗癌作用的靶点包括：PDGFR(PDGFRα和PDGFRβ),VEGFR(VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3),FLT-3, CSF-1R,kit和ret. 索坦上市十几年来，索坦基于大量临床研究证据，索坦已被多个国家和地区的医学指南推荐作为晚期肾细胞癌的一线治疗药物（如美国、加拿大、欧洲、中国等）。索坦在中国大陆的适应症为：1索坦用于甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST）；2索坦用于不能手术的晚期肾细胞癌（RCC）；3 索坦用于不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成年患者，索坦作为一线治疗的经验有限。 索坦在国内晚期肾细胞癌的治疗方面，索坦由于其起效迅速、耐受性良好，索坦能够快速控制肿瘤症状、索坦与其他靶向药物相比具有较高的临床有效率、索坦能够有效的控制肿瘤的进展，索坦已得到泌尿外科医生和肿瘤内科医生的普遍认可。由于舒尼替尼索坦针对许多不同受体，索坦也带来很多副作用，例如手足综合征、口腔炎和其它皮肤和皮下组织异常。随着临床用药经验的丰富和个体化用药策略的实施，索坦药物相关的不良反应已经得到有效的控制。

索坦成分：

索坦主要成份及其化学名称为:
(Z)-N-[2-(二乙胺基)乙基-5-[(5-氟-2-氧代-1,2-二氢-
 
3H-吲哚-3-亚基)甲基]-2,4-二甲基-3-氨甲酰-1H-吡咯苹
 
索坦|果酸盐
其结构式为：
 
分子式：C22H27FN4O2 ·C4H6O5
分子量：532.6
辅料名称：甘露醇、交联羧甲基纤维素钠、聚维酮
 
（K-25）和硬脂酸镁
索坦性状： 索坦为胶囊剂，索坦内容物为黄色至橙色的颗粒。
索坦适应症：
1）索坦用于甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST）
2）索坦用于不能手术的晚期肾细胞癌（RCC）
3) 索坦用于不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成年患者。索坦作为一线治疗的经验有限。

索坦规格：

(1)索坦12.5 mg； (2)索坦 25 mg； (3) 索坦37.5mg；（4）索坦50 mg

索坦用法用量：

索坦治疗胃肠间质瘤和晚期肾细胞癌的索坦推荐剂量是50mg，索坦每日一次，口服索坦，索坦服药4周，索坦停药2周(4/2索坦给药方案)。
索坦对于胰腺神经内分泌瘤，索坦推荐剂量为37.5mg，索坦口服，索坦每日一次，索坦连续服药，索坦无停药期。
索坦与食物同服或不同服均可。
索坦剂量调整
索坦安全性和索坦耐受性
索坦对于胃肠间质瘤和转移性肾细胞癌，根据患者个体的安全性和耐受性，以索坦12.5mg为梯度单位逐步调整索坦剂量。每日索坦最高剂量不超过75mg，最低索坦剂量为25mg。
索坦对于胰腺神经内分泌瘤，根据患者个体的索坦安全性和索坦耐受性，以索坦12.5mg为梯度单位逐步调整索坦剂量。在索坦3期临床试验中使用的索坦最大剂量为每日50mg。
根据患者个体的索坦安全性和索坦耐受性情况可能需要中断索坦治疗。
CYP3A4强抑制剂（如酮康唑）可增加索坦的血浆浓度。建议索坦合并用药时选择对此类酶没有或抑制作用最小的药物。如果索坦必须与CYP3A4强抑制剂合并使用，应考虑降低索坦的剂量，索坦最小可至37.5 mg，每日一次索坦(胃肠间质瘤和肾细胞癌)，索坦25 mg，每日一次索坦（胰腺神经内分泌瘤）（见【索坦药物相互作用】）。
CYP3A4诱导剂（如利福平）可降低索坦的血浆浓度。建议索坦合并用药时选择对此类酶没有或诱导作用最小的药物。如果必须与CYP3A4诱导剂合并使用，应考虑增加索坦的剂量，最大索坦剂量不应超过87.5 mg，索坦每日一次(胃肠间质瘤和肾细胞癌)，索坦62.5 mg，索坦每日一次（胰腺神经内分泌瘤。如果增加索坦剂量，应仔细监测患者的索坦毒性反应（见【索坦药物相互作用】）。
索坦禁忌： 对索坦或药物的非活性成份严重过敏者禁用索坦。
索坦注意事项：
索坦尚缺乏充分的中国人群临床研究数据，建议在有索坦使用经验的医生指导下使用。
索坦|皮肤和组织
皮肤退色是在索坦临床试验中报告的一种很常见的索坦不良反应，可能因索坦活性物质的颜色（黄色）造成。应告知受试者，使用舒尼替尼索坦治疗期间还可能出现头发或皮肤脱色。索坦其他可能的皮肤影响包括皮肤干燥、变厚或开裂以及手掌和脚底板出现水泡或偶见皮疹。
上述索坦不良事件没有累积效应，一般情况下可逆，通常不会导致治疗索坦终止。
需要警惕那些索坦可导致死亡的罕见严重皮肤反应，索坦已报道病例包括多形性红斑（EM）、疑似Stevens-Johnson综合征（SJS）和中毒性表皮坏死松解症（TEN）。若出现疑似SJS，TEN，或EM的症状或体征（如渐进性加重的皮疹，常合并出现水泡或黏膜损伤），应暂停舒尼替尼索坦治疗。如果确诊SJS或TEN，就必须终止舒尼替尼索坦。疑似EM的病例中，在皮肤症状消退后，部分患者可耐受索坦再次开始的较低剂量的舒尼替尼索坦治疗；部分患者可接受舒尼替尼索坦与皮质类固醇激素或抗组胺药的联合治疗。
索坦肝毒性
索坦具有肝毒性，索坦可能导致肝脏功能衰竭或死亡。索坦已在临床研究中（7/2281[0.3%]）及索坦上市后索坦临床应用中观察到肝脏衰竭的发生。索坦肝脏衰竭的表现包括黄疸、氨基转移酶升高、和/或高胆红素血症伴随脑部疾病、凝血、和/或肾功能衰竭。在索坦治疗开始前、每个索坦治疗周期、以及索坦临床需要时应监测肝功能（ALT, AST, 胆红素）。当出现3级或4级索坦药物相关的索坦肝功能不良反应时应中断索坦用药，若无法恢复应终止索坦治疗。当患者在随后的肝功能化验中显示肝功能指标严重下降，或出现其他的肝功能衰竭征状时，不可重新开始索坦给药治疗。
对于索坦在ALT或AST>2.5倍ULN或是肝氨基转移酶>5.0倍ULN的患者中的索坦安全性未经确认。
索坦心血管事件
索坦若出现充血性心力衰竭(CHF)的临床表现，建议停止使用索坦。
索坦无充血性心力衰竭临床证据但射血分数小于50%以及射血分数低于基线20%的受试者也应停止索坦治疗和/或减低索坦剂量。
索坦上市后曾报告索坦心血管事件，包括心衰、心肌病、心肌缺血和心肌梗死，部分为致死性。索坦应慎用于对这些事件有风险或病史的患者。接受舒尼替尼索坦治疗的胃肠间质瘤和肾细胞癌患者中出现左心室射血分数下降的人数多于安慰剂组或IFN-α组。在胃肠间质瘤（GIST）的索坦研究A的双盲期, 舒尼替尼索坦组和安慰剂组分别有22/209 例（11%）受试者和 3/102例（3%）受试者出现了治疗相关的左心室射血分数 (LVEF) 低于正常值下限 （LLN）。舒尼替尼索坦组22例LVEF改变的受试者中有9例未经处理自行恢复；5例受试者经处理后恢复正常（1例受试者减低剂量；4例受试者另给予抗高血压药或利尿剂治疗）；6例受试者结束研究但没有恢复情况的记录。此外，舒尼替尼索坦组有3例（1%）受试者出现3级左心室收缩功能下降至LVEF<40%，其中2例受试者未接受研究药物进一步治疗即死亡。安慰剂组无受试者出现3级LVEF下降。在胃肠间质瘤（GIST）研究A的双盲期，两组各有1例受试者（舒尼替尼索坦组<1%；安慰剂组为1%）死于心力衰竭；两组各有2例受试者（舒尼替尼索坦组为1%；安慰剂组为2%）治疗后死于心脏骤停。
索坦在既往未经治疗的晚期肾细胞癌（RCC）受试者的索坦研究中，舒尼替尼索坦组和IFN-a组分别有 103/375例 （27%） 和54/360例 （15%） 的受试者出现 LVEF值低于正常值下限（LLN）；分别有26例（7%）和7例（2%）的受试者出现LVEF值低于50%，且较基线值下降20%以上。舒尼替尼索坦组4例（1%）受试者出现左心室功能障碍，2例 （<1%）受试者诊断为充血性心衰（CHF）。
索坦在胰腺神经内分泌瘤3期索坦研究中，舒尼替尼索坦组83例受试者中有2例（2%）报告发生心脏衰竭且导致死亡，而安慰剂组受试者无。
索坦临床研究中排除了治疗前12个月内发生心脏事件的患者，如心肌梗死（包括严重/不稳定性心绞痛）、冠状动脉/外周动脉旁路移植术、有症状的充血性心力衰竭、脑血管意外或短暂性脑缺血发作或肺栓塞的患者。目前尚不能明确索坦伴随上述症状的患者发展为索坦药物相关性左心室功能障碍的风险是否会增高。建议处方医生自行权衡索坦药物应用价值及索坦潜在的风险。此类患者接受索坦治疗时，应仔细监测其充血性心力衰竭的临床症状和体征，也应考虑进行基线和定期LVEF评估。索坦对于没有心脏危险因素的患者，应考虑进行基线射血分数的评估。
索坦|QT间期延长和尖端扭转型室性心动过速
研究显示索坦可延长QT间期，且索坦呈剂量依赖性。索坦QT间期延长可能会导致室性心律失常的风险增加，包括尖端扭转型室性心动过速。接受索坦治疗的患者中，观察到不到0.1%的患者出现尖端扭转型室性心动过速。
索坦应慎用于已知有QT间期延长病史的患者、服用抗心律失常或可延长QT间期药物的患者或者有相关基础心脏疾病、心动过缓和电解质紊乱的患者。应用索坦时，应考虑在索坦治疗期间定期监测心电图和电解质（镁和钾）。索坦与CYP3A4强抑制剂合并用药时，可能会增加舒尼替尼索坦血浆药物浓度, 应慎用索坦并考虑降低索坦的剂量 （见【索坦用法和用量】）。
索坦|高血压
应对高血压患者进行血压监测，并根据需要进行标准的降压治疗。如果发生严重高血压，建议暂时停用索坦，直至高血压得到控制。
索坦既往未经治疗的晚期肾细胞癌（RCC）索坦研究中，舒尼替尼索坦组和IFN-a组分别有127/375例（34%）和13/360例（4%）的受试者出现了高血压；其中3级高血压分别为50/375例（13%）和1/360例（<1%）。21/375例（6%）受试者因高血压导致索坦剂量降低或暂时延迟索坦给药。4例因高血压导致中断索坦治疗，其中1例是恶性高血压受试者。
索坦在胃肠间质瘤（GIST）研究中，舒尼替尼索坦组和安慰剂组各个级别高血压的发生情况相似。舒尼替尼索坦组3级高血压为9/202例（4%）；安慰剂组未观察到3级高血压。无受试者因高血压而中断索坦治疗。
索坦在胰腺神经内分泌瘤（pNET）3期研究中，22/83例（27%）舒尼替尼索坦组受试者和4/82例（5%）安慰剂组受试者发生高血压。其中83例舒尼替尼索坦组胰腺神经内分泌瘤受试者中有8例（10%）报告3级高血压，而82例安慰剂组受试者为1例（1%）。7/83例（8%）胰腺神经内分泌瘤受试者因高血压导致索坦剂量降低或暂时延迟索坦给药。1例因高血压导致中断索坦治疗。
索坦无4级高血压的报告。
索坦在既往未经治疗的晚期肾细胞癌（RCC）研究中，舒尼替尼索坦组32/375例（9%）和IFN-a组3/360例（1%）受试者发生了严重高血压（收缩压>200 mmHg或舒张压>110 mmHg）。索坦在胃肠间质瘤（GIST）研究中，舒尼替尼索坦组8/202例（4%）和安慰剂组1/102例（1%）的受试者发生了严重高血压。 胰腺神经内分泌瘤研究中，舒尼替尼索坦组8/80例（10%）和安慰剂组2/76例（3%）发生严重高血压。
索坦出血事件
索坦上市后报告中，曾报告索坦出血事件，包括胃肠道、呼吸系统、肿瘤、泌尿道和脑出血，部分为致死性。
索坦在晚期肾细胞癌（RCC）研究中，舒尼替尼索坦组140/375例 (37%)和IFN-a组35/360例（10%）受试者发生了索坦出血事件。大部分为1级或2级；仅有1例既往未经索坦治疗的受试者发生5级胃出血。
索坦在胃肠间质瘤（GIST）研究A的双盲期，舒尼替尼索坦组37/202例(18%)和安慰剂组17/102例（17%）受试者发生了索坦出血事件。两组分别有14/202例(7%)和9/102例(9%)受试者发生3或4级出血事件。此外，安慰剂组有1例受试者在治疗第2周期出现致死性胃肠道出血。
索坦在胰腺神经内分泌瘤（pNET）3期研究中，18/83例（22%）舒尼替尼索坦组受试者发生除鼻衄之外的出血事件，而安慰剂组为8/82例（10%）。17/83例（20%）舒尼替尼索坦组受试者发生鼻衄，而安慰剂组为4例（5%）。索坦在胰腺神经内分泌瘤研究中，1/83例（1%）舒尼替尼索坦组受试者发生3级鼻衄，无一例受试者发生其它3或4级出血事件。而安慰剂组受试者3/82例（4%）发生3或4级出血事件。
鼻衄是所报告的索坦最常见的出血索坦不良反应。晚期肾细胞癌（RCC）、胃肠间质瘤（GIST）及胰腺神经内分泌瘤（pNET）受试者中少见的索坦出血不良反应包括直肠、牙龈、上消化道、生殖器和伤口出血。
舒尼替尼索坦治疗的受试者中曾观察到肿瘤相关性出血。索坦这些事件可能会突然发生，肺部肿瘤受试者可能会发生严重和危及生命的咯血或肺栓塞。对于使用舒尼替尼索坦治疗转移性肾细胞癌、胃肠间质瘤和转移性肺癌的患者，在索坦临床试验中曾观察到肺出血病例，其中某些是致命性的，这种情况在索坦上市后使用过程中也有报道。尚未批准索坦在肺癌受试者中应用。索坦在胃肠间质瘤（GIST）的研究A中，接受索坦治疗的202例受试者中有5例（3%）治疗后出现3级和4级肿瘤出血，肿瘤出血最早发生在第1个周期，最晚发生在第6个周期；其中1例肿瘤出血后未接受进一步索坦治疗，其余4例受试者均未因肿瘤出血而停止索坦治疗或延迟索坦治疗。 索坦在胃肠间质瘤（GIST）的研究A中，安慰剂组未观察到瘤内出血。对于这些事件的索坦临床评估应包括连续全血细胞计数（CBCs）和体检。
索坦|胃肠道
索坦严重且有时致死性的胃肠道并发症（包括胃肠穿孔）罕见于接受索坦治疗的腹腔内肿瘤患者。
索坦|胃肠道不良事件
恶心、腹泻、口腔炎、消化不良和呕吐是最常报告的索坦治疗相关性胃肠道索坦不良事件。针对需要索坦治疗的索坦胃肠道不良事件的支持性护理可包括止吐或止泻药。
索坦|胰腺炎
在舒尼替尼索坦临床试验中，曾报告过胰腺炎。在接受舒尼替尼索坦治疗的各种实体瘤受试者中曾观察到血清脂肪酶和淀粉酶升高的情况。在患有各种实体瘤的受试者中，脂肪酶水平升高是暂时性的，一般情况下不伴随有胰腺炎的体征或症状。如果出现胰腺炎症状，患者应停用舒尼替尼索坦，并接受适当的支持性护理。
索坦|甲状腺功能不全
建议进行基线甲状腺功能的实验室检查，甲状腺功能低下或亢进的患者在接受索坦治疗之前应给予相应的标准治疗。所有患者应在接受索坦治疗时密切监测甲状腺功能不全的症状和体征，包含甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进和甲状腺炎。对有甲状腺功能不全症状和体征的患者应进行甲状腺功能的实验室监测，并相应给予标准治疗。
索坦在胃肠间质瘤（GIST）研究中，舒尼替尼索坦组8例（4%）和安慰剂组1例（1%）受试者出现甲状腺功能低下。既往未经索坦治疗的晚期肾细胞癌（RCC）研究中，舒尼替尼索坦组61例（16%）和IFN－α组3例（1%）受试者出现甲状腺功能低下。索坦在胰腺神经内分泌瘤3期研究中，6/83例（7%）舒尼替尼索坦组受试者和1/82例（1%）安慰剂组受试者报告了甲状腺功能低下的不良事件。
索坦临床试验和索坦上市后索坦用药经验也报道了一些甲状腺功能亢进事件，部分后续有甲状腺功能低下发生。
索坦|痫性发作
在舒尼替尼索坦的临床研究中，具有脑转移放射学证据的受试者出现了痫性发作。此外，索坦有极少数 (<1%) 受试者出现痫性发作和可逆性大脑后部白质脑病综合征 (RPLS) 的放射学证据，部分为致死性。如果患者痫性发作或出现符合 RPLS 的体征/症状（如高血压、头痛、警觉下降、心理机能改变和视力丧失，包括皮质盲），应通过医疗管理控制病症，包括控制高血压。建议暂时停用舒尼替尼索坦；在症状缓解后，可根据主治医生的判断继续索坦治疗。
索坦|伤口愈合
接受舒尼替尼索坦治疗的患者曾报告出现伤口愈合缓慢。建议正在进行重大外科手术的患者暂停索坦给药以预防该现象发生。对于重大外科手术后何时开始索坦治疗的索坦临床经验有限。因此应根据接受重大外科手术后患者的康复程度，由临床判断是否重新开始索坦给药。
索坦|下颌骨坏死（ONJ）
索坦临床研究中罕见ONJ，索坦上市后用药曾报告ONJ。大部分出现ONJ的患者均既往或伴随双膦酸酯静脉给药，这是已确认的可能引起ONJ的风险因素。因此无论合并或序贯给予舒尼替尼索坦和双磷酸酯静脉给药，均需特别注意。
侵入性牙科手术也被确认为会引起ONJ的风险因素。在给予舒尼替尼索坦治疗前应考虑进行牙科检查及适当的预防性措施。既往或伴随双磷酸酯静脉给药、侵入性牙科手术的患者应避免接受舒尼替尼索坦治疗。
索坦|肿瘤溶解综合征 （TLS）
罕见的致死性的肿瘤溶解综合症TLS，在索坦临床研究及索坦上市后的应用中报道不多。接受舒尼替尼索坦治疗前肿瘤负荷高的患者发生TLS的风险较高，应该严密监测，根据病情酌情索坦用药。
索坦|肾上腺功能
索坦对于经历应激如手术、创伤或严重感染的患者，建议医生在对索坦开具处方时应监测患者的肾上腺功能的情况。
大鼠和猴的14天至9个月的重复索坦给药的非索坦临床研究中报告舒尼替尼索坦有肾上腺毒性，其血浆暴露量为索坦临床研究观察到的AUC的0.7倍。肾上腺组织学变化的特征为出血、坏死、充血、肥大和炎症。索坦临床研究中，获得了336例受试者的CT/MRI数据，这些受试者接受1个或多个周期舒尼替尼索坦治疗，未发现肾上腺出血或坏死。在索坦的多个临床研究中对近400例受试者进行了ACTH刺激试验，在ACTH刺激试验基线检查正常的受试者中，1例受试者在治疗期间发展为持续的ACTH刺激试验结果异常，但无法解释其原因，可能与索坦的治疗有关。另外11例ACTH刺激试验基线检查正常的受试者，末次检查结果异常，刺激后可的松峰值为12～16.4μg/dL（正常值> 18 μg/dL）。没有索坦临床证据表明这些受试者有肾上腺功能不全。
索坦|实验室检查
接受索坦治疗的患者应在每个索坦治疗周期开始时检查全血细胞计数（CBCs）、血小板计数、血生化（包括血磷）。
索坦|坏死性筋膜炎
索坦曾报告罕见的包括会阴在内的坏死性筋膜炎病例，部分为致死性。出现坏死性筋膜炎的患者应终止舒尼替尼索坦治疗，并立即接受适当的治疗。
索坦|蛋白尿
索坦曾报告蛋白尿和罕见的肾病综合征病例，推荐进行基线和定期尿分析，根据临床指征进行24小时的尿蛋白后续测定，监控患者蛋白尿发展或加重。对中度到重度蛋白尿患者持续舒尼替尼索坦治疗的安全性，尚未系统评估。对肾病综合征患者或降低索坦剂量后尿蛋白≥3 g仍重复出现的患者，终止舒尼替尼索坦治疗。
索坦|低血糖症
舒尼替尼索坦已与有症状的低血糖症有关，而低血糖症可能导致意识丧失，或需要住院治疗。在索坦临床试验中，使用舒尼替尼索坦治疗的2%的胃肠间质瘤（GIST）和晚期肾细胞癌（RCC）患者，和约10%的胰腺神经内分泌瘤（pNET）的患者发生低血糖。。对于使用舒尼替尼索坦治疗胰腺神经内分泌瘤（pNET）的患者，已存在的血糖异常并非发生在所有经历了低血糖的患者。糖尿病患者的血糖降低可能更为严重。应在舒尼替尼索坦治疗中和停药后，定期检查血糖水平。评估是否需要调整抗糖尿病药物的剂量，以降低低血糖风险。
索坦对驾驶和使用机器能力的影响
未进行过有关索坦对驾驶或操作机械能力影响的索坦研究。应告知患者在使用舒尼替尼索坦治疗期间可能会头晕。
索坦警告语：
索坦警告:索坦肝毒性
索坦在临床研究和索坦上市后的索坦临床应用中观察到患者发生索坦肝毒性反应，索坦肝毒性可能是重度的，有报告致死病例。（详见“索坦注意事项”）
索坦孕妇及哺乳期妇女用药：
索坦|孕妇
孕妇接受舒尼替尼索坦治疗可能会伤害胎儿。由于血管形成是胚胎和胎儿发育的关键，舒尼替尼索坦抑制血管形成，索坦可能对妊娠产生索坦不良作用。索坦在对大鼠和家兔进行的动物生殖索坦研究中，舒尼替尼索坦表现出了致畸性、胚胎毒性和胎儿毒性。未在孕妇中对索坦进行充分的、严格对照的索坦研究。如果患者妊娠期间使用索坦或接受索坦治疗期间妊娠，应告知患者索坦药物对胎儿的潜在危害。育龄妇女接受索坦治疗时应避孕。
在妊娠大鼠（索坦0.3,1.5,3.0,5.0mg/kg/日剂量）和妊娠家兔（索坦0.5,1,5,20mg/kg/日剂量）中评价了舒尼替尼索坦对胚胎的影响。索坦5mg/kg/日剂量时（约为人索坦推荐日剂量[RDD]AUC的5.5倍），观察到大鼠的胚胎死亡和发育异常的发生率明显增加。索坦在家兔实验中，5mg/kg/日索坦剂量时发现胚胎死亡发生率明显增加，当索坦剂量≥1mg/kg/日时（约为人推荐索坦日剂量50mg/日时AUC的0.3倍）发现发育异常。索坦对发育的影响包括大鼠胎仔的肋骨和椎骨的骨骼畸形发生率增加。索坦在家兔实验中，1mg/kg/索坦日剂量观察到唇裂，5mg/kg/索坦日（约为人推荐索坦日剂量AUC的2.7倍）剂量观察到唇裂和腭裂。索坦在大鼠实验中，当索坦剂量≤3mg/kg/日时（约为人推荐索坦日剂量的2.3倍）未见胎仔流产或畸形。
索坦在妊娠大鼠生产前后的发育研究中对舒尼替尼索坦（索坦剂量分别为索坦0.3,1.索坦0,3.0 mg/kg/日）进行了索坦评估。在索坦剂量不低于1mg/kg/日时，母体体重增长在孕期和哺乳期下降，但当索坦剂量未达到3mg/kg/日（大约为患者接受推荐索坦日剂量时AUC的2.3倍）时，未观察到母体生殖毒性。3 mg/kg/日的高剂量索坦时，观察到雌性和雄性后代在出生时直至断奶前均出现体重下降，而雄性后代在断奶后仍出现体重下降。索坦剂量最高为3 mg/kg/日（大约为患者接受推荐索坦日剂量时AUC的2.3倍）时，未观察到其他发育毒性。
索坦|哺乳妇女
舒尼替尼索坦和/或索坦代谢物能从大鼠乳汁泌出。给予泌乳的雌性大鼠15mg/kg舒尼替尼索坦，舒尼替尼索坦及索坦代谢物大量地从乳汁中泌出，索坦在乳汁中的浓度高达索坦在血浆中浓度的12倍。但尚不知舒尼替尼索坦及索坦主要活性代谢物是否从人乳汁中泌出。由于索坦药物通常可从人乳汁中泌出，并且索坦药物对乳儿有潜在严重不良反应，哺乳妇女接受索坦药物治疗时，在考虑索坦药物对母亲的重要性的同时，应权衡决定是否停止哺乳或停止索坦治疗。
索坦儿童用药： 索坦用于儿童患者的索坦安全性和索坦有效性尚未明确
索坦老年用药： 接受索坦治疗的825例胃肠间质瘤（GIST）和晚期肾细胞癌（RCC）索坦受试者中有277例（34%）年龄在65岁或65岁以上。索坦在胰腺神经内分泌瘤3期研究中，22例（27%）接受舒尼替尼索坦治疗的受试者为65岁及65岁以上。未发现年轻索坦受试者与老年索坦受试者在索坦安全性或有索坦效性方面存在差异。
索坦药物相互作用：
索坦|CYP3A4 抑制剂：CYP3A4强抑制剂，如酮康唑，可增加舒尼替尼索坦的血浆浓度。建议选择对此类酶没有或抑制作用最小的索坦合并用药。健康志愿者服用单剂量苹果酸舒尼替尼索坦，同时给予CYP3A4强抑制剂（酮康唑），可导致总体（舒尼替尼索坦及索坦主要活性代谢产物）的Cmax和AUC0-∞分别增加49%和51%。舒尼替尼索坦与CYP3A4酶系强抑制剂（例如：酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、atazanavir、印地那韦、萘法唑酮、那非那韦、利托那韦、沙奎那韦、泰利霉素、伏立康唑）同时应用时，可增加舒尼替尼索坦浓度，葡萄柚也可增加舒尼替尼索坦的血药浓度。如索坦果必须与CYP3A4强抑制剂同时应用时，需要考虑降低索坦剂量（见【索坦用量和用法】）。
索坦|CYP3A4 诱导剂：CYP3A4诱导剂，如利福平，可降低舒尼替尼索坦的血浆浓度。建议选择对此类酶没有或诱导作用最小的索坦合并用药。健康志愿者服用单剂舒尼替尼索坦，同时给予CYP3A4强诱导剂（利福平），可导致总体（舒尼替尼索坦及索坦主要活性代谢产物）的Cmax和AUC0-∞分别降低23%和46%。舒尼替尼索坦与CYP3A4酶系诱导剂（例如：地塞米松、苯妥英、卡马西平、利福平、利福布汀、利福喷汀、苯巴比妥、圣约翰草）同时应用时，可降低舒尼替尼索坦浓度。圣约翰草可能会突然降低舒尼替尼索坦的血药浓度，患者在接受舒尼替尼索坦治疗时不能同时服用圣约翰草。如果索坦必须与CYP3A4诱导剂同时应用时，需要考虑增加索坦剂量（见【索坦用量和用法】）。
索坦|CYP抑制和诱导的体外研究：索坦在体外研究结果表明舒尼替尼索坦不会诱导或抑制主要的CYP酶。索坦对人肝微粒体和肝细胞CYP亚型（CYP1A2、CYP2A6、CYP2B6、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP2E1、CYP3A4/5和CYP4A9/11）的体外研究表明舒尼替尼索坦和索坦主要活性代谢物不会与依赖这些酶代谢的药物发生有索坦临床意义的相互作用。
索坦药物过量： 处理索坦药物过量的方法包括一般的支持性措施。无治疗索坦过量的特效解毒剂。如果有临床指征时，应采用催吐或洗胃清除未吸收的药物。曾报告意外的索坦药物过量事件，这些病例或者与舒尼替尼索坦已知的索坦不良反应相符，或者无索坦不良反应。一例人为的索坦药物过量由于摄取舒尼替尼索坦1500 mg试图自杀引起，但并无索坦不良反应。非索坦临床研究中在索坦500mg/kg（索坦3000mg/m）/日，最少索坦给药5天即观察到大鼠死亡。在此索坦剂量水平，索坦毒性反应征象包括肌肉协调障碍、摇头、活动减少、眼睛分泌物、竖毛和胃肠道不适。在更低索坦剂量水平但更长索坦治疗持续时间时也观察到死亡及相似的索坦毒性反应征象。
索坦药理毒理：
索坦药理作用
苹果酸舒尼替尼索坦是一种能抑制多个受体酪氨酸激酶（RTK）的小分子，其中索坦某些受体酪氨酸激酶参与肿瘤生长、病理性血管形成和肿瘤转移的过程。通过对舒尼替尼索坦抑制各种激酶（80多种激酶）的活性进行评价，证明舒尼替尼索坦可抑制血小板衍生生长因子受体(PDGFRα和PDGFRβ)、血管内皮生长因子受体（VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3）、干细胞因子受体（KIT）、Fms样酪氨酸激酶-3（FLT3）、1型集落刺激因子受体（CSF-1R）和神经胶质细胞系衍生的神经营养因子受体（RET）。索坦在生化和细胞测定证实舒尼替尼索坦能抑制这些受体酪氨酸激酶（RTK）的活性，索坦并在细胞增殖测定中证明了舒尼替尼索坦的抑制作用。生化和细胞测定表明主要代谢物与舒尼替尼索坦活性相似。
索坦在表达受体酪氨酸激酶靶点的肿瘤模型的体内试验中，舒尼替尼索坦能抑制多个受体酪氨酸激酶（PDGFRβ、VEGFR2、KIT）的磷酸化进程；索坦在某些动物肿瘤模型中显示出抑制肿瘤生长或导致肿瘤消退，和/或抑制肿瘤转移的作用。索坦体外实验结果表明苹果酸舒尼替尼索坦能抑制靶向受体酪氨酸激酶（PDGFR、RET或KIT）表达失调的肿瘤细胞生长，索坦体内试验结果表明索坦能抑制PDGFRβ-和VEGFR2-依赖的肿瘤血管形成。
索坦毒理研究
索坦重复给药毒性：一项3个月的猴重复索坦给药试验（2,6,12mg/kg/日索坦剂量）研究了索坦药物对雌性生殖系统的影响，12 mg/kg/日索坦剂量（约为推荐人用日索坦剂量[RDD]的AUC的5.1倍）观察到卵巢变化（卵泡发育下降）；在≥2 mg/kg/日索坦剂量（约为推荐人用日索坦剂量[RDD]的AUC的0.4倍）观察到子宫变化（子宫内膜萎缩）。在一项9个月的猴索坦重复给药研究中，6mg/kg/日索坦剂量时除阴道萎缩外，还对子宫和卵巢有影响（每日索坦给药0.3,1.5和6mg/kg/日索坦剂量，连续索坦给药28天，索坦停药14天，6 mg/kg/日索坦剂量产生的平均AUC约为推荐人用日索坦剂量[RDD] AUC的0.8倍）。索坦3个月的研究中未明确索坦无毒性效应水平；索坦9个月的研究中索坦无毒性效应索坦剂量水平为1.5mg/kg/日。
索坦|生殖毒性：虽然舒尼替尼索坦不影响大鼠的生育能力，但索坦可能损害人的生育能力。雌性大鼠每天索坦给药≤5.0mg/kg/日索坦剂量未发现索坦生殖毒性（0.5,1.5,5.0mg/kg/日索坦剂量，索坦给药21天直至妊娠第7天，5mg/kg/日索坦剂量产生的平均AUC约是推荐人用日索坦剂量[RDD]AUC的5倍），然而在5.0 mg/kg 索坦剂量水平观察到明显的胚胎致死性毒性。雄性大鼠在与未索坦用药的雌性大鼠交配前，接受了58天索坦剂量为1、3或10mg/kg/日的舒尼替尼索坦，未发现索坦生殖毒性。舒尼替尼索坦剂量≤10mg/kg/日时，对生育能力、交配、受孕指数和精子检查（形态、精子数和活动度）都没有影响（10 mg/kg索坦剂量产生的平均AUC约为推荐人用日索坦剂量[RDD]50mg/日的AUC的25.8倍）。
索坦|遗传毒性和致癌性：索坦在两种动物中进行了评估舒尼替尼索坦致癌作用：rasH2转基因小鼠和斯普拉格-杜勒大鼠。这两种动物产生了相似的阳性结果。对舒尼替尼索坦进行了系列的索坦体外遗传毒性试验（细菌突变[Ames试验]、人淋巴细胞染色体畸变）和一项大鼠体内骨髓微核试验，舒尼替尼索坦未引起遗传损害。尽管未对舒尼替尼索坦的致癌作用进行研究，但给予rasH2转基因鼠舒尼替尼索坦0，索坦10，索坦25，索坦75或索坦200mg/kg/日，索坦连续28天或索坦6个月时，≥25mg/kg的索坦剂量下观察到胃十二指肠癌，血管肉瘤发病率增加，和/或胃粘膜增生。在rasH2转基因小鼠中进行每天8mg/kg的索坦剂量用药后（不低于人推荐日索坦剂量[RDD]AUC的0.7倍）未观察到增生性改变。转基因小鼠rasH2中使用舒尼替尼索坦1和6个月索坦治疗后所观察到的致癌作用与人体的关系尚不清楚。类似地，索坦在一项为期2年的大鼠致癌研究中，以28天为周期索坦给药，随后是7天的索坦停药期，依此重复，结果在索坦剂量低至1mg/kg/日（大约为患者接受推荐日索坦剂量50 mg/日时AUC的0.9倍）时发现十二指肠癌。索坦3mg/kg/日（大约为患者接受推荐日索坦剂量50 mg/日时AUC的7.8倍）的高索坦剂量时，发现十二指肠肿瘤发病率增加，并伴有胃粘膜细胞增生以及嗜铬细胞瘤和肾上腺增生发病率增加。对舒尼替尼索坦进行了系列的索坦体外遗传毒性试验（细菌突变[艾姆斯氏试验]、人淋巴细胞染色体畸变）和一项大鼠体内骨髓微核试验，舒尼替尼索坦未引起遗传损害。
索坦药代动力学：
索坦尚缺乏中国人群的索坦药代动力学研究数据，以下均为来自国外的索坦人体药代动力学研究数据。
索坦已在135例健康志愿者和266例实体瘤受试者中评价了舒尼替尼索坦和苹果酸舒尼替尼索坦的药代动力学。
索坦吸收、索坦分布、索坦代谢和索坦排泄
索坦一般在口服给药后6～12小时（Tmax）舒尼替尼索坦达到最大血浆浓度（Cmax）。进食对舒尼替尼索坦生物利用度无影响。索坦与食物同服或不同服均可。
索坦体外实验表明舒尼替尼索坦及索坦主要活性代谢物的人血浆蛋白结合率分别为95%和90%，在100～4000 ng/ml 范围内无浓度依赖。舒尼替尼索坦的表观分布容积 (Vd/F) 为 2230L。在25～100mg的索坦剂量范围内, 血浆药时曲线下面积（AUC）和最大血浆浓度（Cmax）随索坦剂量成比例增加。
舒尼替尼索坦主要由细胞色素P450 CYP3A4代谢，产生的索坦主要活性代谢物被CYP3A4进一步代谢。索坦主要活性代谢物占总暴露量的23～37%。索坦主要通过粪便排泄。索坦在一项[C]标记的舒尼替尼索坦质量平衡的人体试验中，索坦剂量的61%是通过粪便排出，而肾脏排泄的索坦药物和索坦代谢物约占索坦剂量的16%。舒尼替尼索坦和索坦主要活性代谢物在血浆、尿和粪便中发现的索坦主要药物相关成分，分别代表了合并标本中的91.5 %、86.4 %和73.8%的放射活性。尿和粪便中能检测到索坦次要代谢物，但在血浆中一般未能发现。索坦总口服清除率（CL/F）为34～62升/小时，受试者间的变异系数为40%。
健康志愿者口服单剂量舒尼替尼索坦后，舒尼替尼索坦和索坦主要活性代谢物的终末半衰期分别为40～60小时和80～110小时。每日重复索坦给药后，舒尼替尼索坦蓄积3～4倍，而索坦主要代谢物蓄积7～10倍，在10～14天内舒尼替尼索坦和索坦主要活性代谢物达稳态浓度。第14天血浆舒尼替尼索坦和索坦主要活性代谢物的总浓度为62.9～101 ng/ml。每日重复索坦给药或按索坦治疗方案重复周期索坦给药，未发现舒尼替尼索坦和索坦主要活性代谢物的索坦药代动力学有明显的变化。
索坦受试的健康志愿者和实体瘤受试者的索坦药代动力学相似，包括胃肠间质瘤（GIST）和晚期/转移性肾细胞癌（RCC）受试者。
索坦|特殊群体
索坦群体药代动力学分析的人口学数据表明年龄、体重、肌酐清除率、人种、性别或ECOG体力状态评分对舒尼替尼索坦或索坦活性代谢物的索坦药代动力学没有临床相关性影响。
未进行舒尼替尼索坦在儿童患者中的索坦药代动力学评价。
索坦|肝功能不全
Child-Pugh A级或Child-Pugh B级肝功能损害的患者接受舒尼替尼索坦治疗无需调整索坦初始剂量。舒尼替尼索坦及索坦主要代谢产物主要由肝脏代谢。与肝功能正常的受试者相比，单剂舒尼替尼索坦在轻度 (Child-Pugh A级) 或中度(Child-Pugh B级)肝功能损害的受试者中系统暴露量是相似的。索坦未在重度(Child-Pugh C级)肝功能损害患者进行索坦研究。索坦在癌症患者中进行的临床研究排除了ALT或AST >2.5倍ULN，或因肝转移ALT或AST >5.0倍ULN的患者。
索坦|肾功能不全
与肾功能正常(CLcr>80 ml/分钟)的受试者相比，单剂舒尼替尼索坦在重度肾功能损害(CLcr<30 ml/分钟)的受试者中系统暴露量是相似的。
轻度、中度及重度肾功能损害的患者接受舒尼替尼索坦治疗无需调整索坦初始剂量。后续索坦剂量调整应基于患者索坦安全性及索坦耐受性见【索坦剂量调整】。血液透析的末期肾病患者（ESRD）无需调整索坦初始剂量。舒尼替尼索坦在血液透析的末期肾病患者中暴露量比肾功能正常的患者低47%。因此，后续索坦剂量可能需根据患者的索坦安全性和索坦耐受性逐步比初始索坦剂量增加一倍。
索坦|种族
PK研究 RTKC－0511－009在新加坡进行，索坦受试者为14例亚裔（包括11例中国人）和13例西方人的健康男性志愿者。舒尼替尼索坦单独或者联合酮康唑给药后，亚洲人平均的舒尼替尼索坦和索坦主要代谢产物的暴露(Cmax、AUC0‑last和AUC0-¥)高于西方人，但是酮康唑对两组PK参数的影响程度相似，提示亚洲人和西方人代谢相似。索坦药物暴露较高与体重有关，索坦对体重标准化后的CLPO数值进行比较的结果表明，在同一索坦治疗期间，两个种族之间平均CLPO数值没有显著性差异（舒尼替尼索坦单药治疗，P=0.091；联合酮康唑治疗P=0.353）。
索坦贮藏： 索坦保存于25℃；索坦允许范围为15～30℃
索坦包装：
1）索坦瓶装
索坦包装规格：索坦14粒/瓶；索坦28粒/瓶；索坦30粒/瓶
2）索坦铝箔/PVC/Aclar水泡眼包装
索坦包装规格：索坦28粒/盒
索坦有效期： 索坦有效期36个月
索坦执行标准： 索坦JX20060174
索坦进口药品注册证号：
(1) 索坦12.5mg: H20130258；H20130275
(2) 索坦25mg: H20130259；H20130276
(3) 索坦37.5mg：H20130260；H20130277
(4) 索坦50mg: H20130261；H20130278
索坦生产企业：
Pfizer Italia S.r.l. 意大利
Via del Commercio, Zona Industriale, IT-63100 Marino del Tronto, (Ascoli Piceno), Italy

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